Eltrombopag para purpura trombocitopénica inmune / Eltrombopag for immune thrombocytopenic purpura

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD PURPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE: La trombocitopenia inmune primaria o púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una condición autoinmune usualmente benigna caracterizada por el aumento de la destrucción plaquetaria y la subóptima producción plaquetaria. Está definida como la presencia de plaquetas disminuidas y ausencia de otras causas de trombocitopenia. Esta condición se considera poco frecuente con una incidencia estimada anual entre 50-100 casos por millón de personas a nivel mundial (5 -10 x 100,000). Las manifestaciones clínicas de la PTI son variables, y puede ir desde casos asintomáticos, hasta sangrado de las mucosas, o incluso hemorragias desde cualquier sitio corporal. Para llegar al diagnóstico de PTI se debe cumplir los siguientes criterios: Trombocitopenia (recuento plaquetario menor a 100 x 109/L); ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (mononucleosis, hepatitis, etc.); y ausencia de patología sistémica de base (lupus eritematoso sistémico, síndrome de inmunodeficiencia adquirido, linfoma, entre otras). En caso de que la PTI se asocie a alguna patología reconocible será secundaria a dicha enfermedad (5, 6). Nueve por ciento de los pacientes adultos puede tener una remisión espontánea (por lo general en los primeros 3-6 meses tras el diagnostico) y entre un 3 - 15% desarrollará una enfermedad autoinmune sistémica en los siguientes años. El riesgo de hemorragia se encuentra asociado a recuentos de plaquetas inferiores a 30 x 109/I y es mayor en pacientes de edad avanzada. El objetivo del tratamiento es inducir el aumento plaquetario y reducir el riesgo de sangrado. Son plausibles de tratamiento aquellos pacientes con recuentos plaquetários ¬¬¬¬ menor ou igual a 30 x 109/L. TRATAMIENTO ACTUAL/ COMPARADOR: El comparador es considerado como el procedimiento con mayor probabilidad de ser reemplazado en la práctica clínica de la intervención solicitada Eltrombopag, para lo cual el comparador actual son los mejores cuidados de soporte en tercera línea. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas Pubmed: (Criterios de búsqueda y términos MeSH) Se filtró la búsqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Metaanálisis, Guías de Práctica Clínica, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. También se realizó búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP DATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. CONCLUSIONES: Eficacia: Eltrombopag ha demostrado ser eficaz incrementando los recuentos de plaquetas en pacientes diagnosticados de PTI refractarios a otros tratamientos tanto en los estudios pivótales como en estudios de extensión, pero este resultado se ha estudiado frente a placebo y aun no existen estudios que lo comparen frente a otros tratamientos activos. Además, Ninguno de los estudios incluyó la supervivencia general, por tanto, no es posible confirmar si los agonistas de receptores de TPO ayudan a prolongar la vida. El efecto de Eltrombopag sobre la incidencia de sangrado no está claro. Se ha estudiado de cómo una variable secundaria y de forma ambigua ya que no se ha estimado según la gravedad del sangrado. Por lo anterior Eltrombopag solo se recomienda como una opción para el tratamiento de la trombocitopenia idiopática crónica en adultos si la condición es refractaria a los tratamientos activos y terapias de rescate y se tiene enfermedad severa con un alto riesgo de sangrado que necesita frecuentes terapias de rescate. Seguridad: En cuanto a la seguridad, el tratamiento con Eltrombopag no presentó diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos severos y totales, incluso con una ligera ventaja respecto a placebo por lo que se considera con un perfil de seguridad aceptable. Los resultados de calidad de vida no fueron concordantes entre los estudios Conveniencia: Eltrombopag posee mejor adecuación dada su administración por vía oral, pero presenta potenciales interacciones con otros fármacos de uso habitual. Respecto al manejo, la fase inicial de ajuste de dosis requiere un estrecho seguimiento de los pacientes, para aumento o disminución de esta respecto a la respuesta plaquetaria. Costo: El tratamiento con Eltrombopag presenta un importante impacto económico para el hospital por lo que se deberían seleccionar los pacientes que más se beneficiarían del tratamiento.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune aguda con sangrado crítico / Human immunoglobulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura with critical bleeding

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Seguro Integral de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de PTI aguda con sangrado crítico; I: IVIg; C: corticosteroides o Ig anti-D: O: respuesta al tratamiento, recuento de plaquetas, eventos adversos. a. Cuadro clínico: La PTI es una enfermedad mediada por autoanticuerpos que generan destrucción plaquetaria periférica acelerada y una producción deficiente en la médula ósea. A nivel mundial, se estima una incidencia anual de 1,9 a 6,4 casos por cada 100 000 habitantes en niños, y 3,3 casos por cada 100 000 habitantes en adultos. En Perú no se dispone de información epidemiológica. Los tratamientos de primera línea disponibles incluyen corticosteroides, IVIg e Ig anti-D. Los corticosteroides suelen preferirse, a menos que exista una contraindicación para su uso o se requiera de un aumento rápido en el recuento de plaquetas, como en el caso de hemorragias severas. IVIg e Ig anti-D producen un incremento más rápido del recuento de plaquetas que los corticosteroides, pero generalmente transitorio. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado ocho productos conteniendo IVIg, y un producto conteniendo Ig anti-D. En el Perú, la IVIg cuenta con ocho registros sanitarios vigentes, mientras que la Ig anti-D cuenta con dos registros sanitarios vigente. b. Tecnología sanitária: IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados (aproximadamente 95% IgG). Su mecanismo inmunodulador se produciría por alteración en la función de los receptores en los leucocitos y células endoteliales, activación del complemento y producción de citocinas. La dosis estándar es de 2 g/kg distribuida entre dos y cinco días. IVIg incrementa las cifras de plaquetas en 1-3 días en el 80% de pacientes. Sin embargo, sus efectos son transitorios, con reducciones de plaquetas a cifras iniciales a las 3-4 semanas. Los eventos adversos suelen ser leves y poco frecuentes. Sin embargo, se han notificado algunos eventos adversos graves, como anafilaxia, trombosis o insuficiencia renal. La FDA ha aprobado ocho productos conteniendo IVIg para PTI. En Perú, cuenta con ocho registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune aguda con sangrado crítico. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas de América Latina. La calidad de la evidencia identificada se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de revisiones sistemáticas, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para metodológico de las GPC. RESULTADOS: Respuesta al tratamento: En niños, a las 24 horas no se observó diferencias entre IVIg, prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D en la probabilidad de alcanzar un recuento de plaquetas >20 x 109 y ausencia de sangrado. A las 48 horas, metilprednisolona 30 mg/kg mostró menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,72; IC 95%: 0,52 a 0,99). A las 72 horas, prednisona 2 mg/kg reportó menor probabilidad de respuesta al tratamiento (RR: 0,04; IC 95 %: 0,0 a 0,68). A los 7 días, prednisona 2 mg/kg tuvo menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento, comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,23; IC 95 %: 0,08 a 0,67). En niños con PTI aguda, se observó mayor probabilidad de alcanzar respuesta plaquetaria a las 72 horas con IVIg comparado con Ig anti-D, en el punto de corte de plaquetas >20 x 109 (RR: 0.85; IC 95%: 0.77 a 0.94), y >50 x 109 (RR: 0.65; IC 95%: 0.53 a 0.81). En gestantes, no se observó diferencias significativas entre IVIg y corticosteroides, en la respuesta al tratamiento (IVIg: 38% vs corticosteroides: 39%; p=0.85), ni en el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto (IVIg: 68.7 ± 1.8 x 109 vs corticosteroides: 77.3 ± 1.6 x 109 ; p=0.71). RESULTADOS: Respuesta al tratamento: En niños, a las 24 horas no se observó diferencias entre IVIg, prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D en la probabilidad de alcanzar un recuento de plaquetas >20 x 109 y ausencia de sangrado. A las 48 horas, metilprednisolona 30 mg/kg mostró menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,72; IC 95%: 0,52 a 0,99). A las 72 horas, prednisona 2 mg/kg reportó menor probabilidad de respuesta al tratamiento (RR: 0,04; IC 95 %: 0,0 a 0,68). A los 7 días, prednisona 2 mg/kg tuvo menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento, comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,23; IC 95 %: 0,08 a 0,67). En niños con PTI aguda, se observó mayor probabilidad de alcanzar respuesta plaquetaria a las 72 horas con IVIg comparado con Ig anti-D, en el punto de corte de plaquetas >20 x 109 (RR: 0.85; IC 95%: 0.77 a 0.94), y >50 x 109 (RR: 0.65; IC 95%: 0.53 a 0.81). En gestantes, no se observó diferencias significativas entre IVIg y corticosteroides, en la respuesta al tratamiento (IVIg: 38% vs corticosteroides: 39%; p=0.85), ni en el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto (IVIg: 68.7 ± 1.8 x 109 vs corticosteroides: 77.3 ± 1.6 x 109 ; p=0.71). Recuento de plaquetas: En niños, a las 24 horas, no se observó diferencias entre IVIg 2 g/kg e Ig anti-D en dosis de 50 y 75 µg/kg e IVIg 0.8 g/kg. A las 48 horas, Ig anti-D 75 µg/kg mostró menor recuento de plaquetas comparado con IVIg 2 g/kg. Tras un mes de tratamiento, Ig anti-D produjo menor recuento de plaquetas comparado con IVIg 2 g/kg, tanto en dosis de 50 µg/kg (DM: -82,03; IC 95%: -102,60 a -61,46), como en dosis de 75 µg/kg (DM: -78,77; IC 95%: -97,80 a -59,74). No se observó diferencias entre IVIg 2.5 g/kg, metilprednisolona 30 mg/kg y 50 mg/kg, comparado con IVIg 2 g/kg. CONCLUSIONES: En niños, IVIg produjo similar respuesta al tratamiento que prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D a las 24 horas. En otros puntos de tiempo todas las opciones fueron comparables, a excepción de metilprednisolona que se asoció con menor respuesta a las 48 horas, y prednisona que se asoció con menor respuesta a las 72 horas y 7 días. En niños con PTI aguda, IVIg aumentó la probabilidad de alcanzar niveles plaquetarios >20 y >50 x 109 /L a las 72 horas, comparado con Ig anti-D. El uso de IVIg se asoció con menores eventos adversos comparado con el uso de corticoides e Ig anti-D. En gestantes, no se observó diferencias entre IVIg y corticosteroides sobre la respuesta al tratamiento y el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto. No se observó diferencias en relación a hemorragias maternas, necesidad de transfusión, muerte fetal, parto pretérmino, tamaño del niño para la edad gestacional o puntaje APGAR. La ETS de CADTH (Canadá) concluye que el impacto clínico del uso de IVIg es incierto, mientras no se disponga de un número mayor de ensayos clínicos aleatorizados adecuados. Las dos GPC, elaboradas en Estados Unidos y México recomiendan el uso de corticosteroides como terapia estándar de primera línea, limitando el uso de IVIg a situaciones en las que se requiera de un incremento rápido de plaquetas. Las RS incluidas presentaron un nivel de confianza medio y bajo. Las GPC incluidas mostraron un puntaje entre 69,6% y 67,9% en el rigor metodológico.

Agonistas del receptor de trombopoyetina (Eltrompopag) para la púrpura trombocitopénica idiopática crónica en adultos y niños / Thrombopoietin receptor agonists (Eltrompopag) for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in adults and children

TECNOLOGÍA EVALUADA: Eltrombopag. DESCRIPCION DE LA INTERVENCIÓN: Eltrombopag (Revolade, GlaxoSmithKline) aumenta la producción de plaquetas activando el receptor de trombopoyetina, estimulando así la producción de plaquetas y reduciendo el sangrado. Eltrombopag tiene una autorización de comercialización de ANMAT para tratamiento de 'púrpura trombocitopénica inmune crónica (idiopática) (PTI) en pacientes de 1 año o más que son refractarios a otros tratamientos (p. ej. corticosteroides, inmunoglobulinas y esplenectomía). BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA: Se realizaron búsquedas en MEDLINE (desde 1950 hasta marzo de 2011), EMBASE (desde 1974 hasta marzo de 2019), y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library 2011, Número 3), para identificar todos los metaanálisis y ensayos con asignación aleatoria sobre la PTI crónica. RESULTADOS: Se incluyeron seis ensayos con 808 pacientes. Cinco estudios compararon los agonistas de receptores de TPO con placebo (romiplostim: 100, eltrombopag: 299, placebo: 175); un estudio comparó los agonistas de receptores de TPO con la atención estándar (AE) (romiplostim: 157; AE: 77). La AE incluyó una variedad de tratamientos, como glucocorticoide, inmunoglobulina anti-D, inmunoglobulina intravenosa, rituximab, azatioprina, etcétera. La supervivencia general, una de nuestras medidas de resultado primarias, no fue estudiada por estos ECAs y no fue posible calcular el número necesario a tratar (NNT). Otra medida de resultado primaria, la mejoría en los eventos de hemorragia significativa, no reveló ninguna diferencia significativa entre el grupo de agonistas de receptores de TPO y el grupo de control (placebo o AE) (versus cociente de riesgos [CR] del placebo 0,48, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 1,15; versus CR de la AE 0,49, IC del 95%: 0,15 a 1,63). En cuanto a las medidas de resultado secundarias, los agonistas de receptores de TPO mejoraron de forma estadísticamente significativa la respuesta plaquetaria general (versus CR del placebo 4,06, IC del 95%: 2,93 a 5,63; versus CR de la AE 1,81, IC del 95%: 1,37 a 2,37), la respuesta completa (versus CR del placebo 9,29; IC del 95%: 2,32 a 37,15) y la respuesta duradera (versus CR del placebo 14,16; IC del 95%: 2,91 a 69,01). Hubo una reducción significativa en los eventos de hemorragia general (grado 1 a 4 de la OMS) en comparación con el placebo (CR 0,78; IC del 95%: 0,68 a 0,89), pero no en comparación con la AE (CR 0,97; IC del 95%: 0,75 a 1,26). EXPLICACIONES: Funded by drug company. There is evidence that industry-sponsored trials may overestimatethetreatmenteffect(Bhandari 2004). Los intervalos de confianza son amplios e incluyen no efecto. Estudio que evaluó intervención con Romiplostin.

Romiplostim para púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) crônica e refratária em alto risco de sangramento / Romiplostim for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and refractory at high risk of bleeding

INTRODUÇÃO: A púrpura trombocitopênica idiopática crônica (PTI), atualmente denominada trombocitopenia imune primária (TIP) é uma doença autoimune adquirida, de causa desconhecida, caracterizada predominantemente pela presença isolada de trombocitopenia (baixas contagens de plaquetas). Fisiologicamente, observa-se a destruição aumentada das plaquetas causada por autoanticorpos contra os antígenos das plaquetas e por linfócitos T citotóxicos, associada a uma produção prejudicada de plaquetas pela medula óssea. Não existe exame laboratorial específico para o diagnóstico de PTI, sendo feito diagnóstico por exclusão: presença de trombocitopenia isolada, sem alterações nas outras séries do hemograma e no esfregaço de sangue periférico; e a exclusão de outras causas de trombocitopenia. O tratamento é recomendado apenas para pacientes com trombocitopenia grave (plaquetas < 20 x 109 /L) ou àqueles com sangramentos associados à trombocitopenia (plaquetas < 50 x 109 /L) e tem como objetivo controlar precocemente os sintomas, diminuir o risco de sangramento e causar menos impacto na qualidade de vida. Os agonistas do receptor de trombopoietina (TPO) aumentam a produção de plaquetas estimulando o receptor de TPO em pessoas com ITP crônica. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - púrpura trombocitopênica idiopática (PCDT - PTI) do Ministério da Saúde, de 2013, as práticas de tratamento atuais para pacientes adultos com PTI crônica devem ter a seguinte abordagem: corticosteroides, imunoglobulina humana intravenosa, esplenectomia, azatioprina, ciclofosfamida, danazol e vincristina. TECNOLOGIA: Romiplostim (Nplate®). PERGUNTA: O romiplostim é seguro, eficaz e custo-efetivo em pacientes com PTI crônica, esplenectomizados, refratários e em alto risco de sangramento, quando comparado ao tratamento atual disponível no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Baseada em dois ensaios clínicos randomizados e uma revisão sistemática da Cochrane (2011) com 6 ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliaram a eficácia e segurança dos agonistas do receptor de TPO em pacientes com PTI crônica. O ECR realizado por Bussel et. al. (2006) demostrou que o romiplostim causa um aumento significativo na contagem de plaquetas quando comparado ao placebo (RR= 3,00; IC95% 0,54 - 16,77), achado que foi corroborado pelo estudo de Kuter et. al. (2008) que encontrou taxas de duração da resposta plaquetária significativamente maiores (RR= 16,88; IC95% 1,06 - 268,42) e melhora significativa na taxa de resposta plaquetária global (RR= 34,28; IC95% 2,20 ­ 533,41), quando comparado o romiplostim com o placebo. A revisão sistemática confirmou esse achado, visto que, na análise combinada o uso de agonistas do receptor de TPO (romiplostim e eltrombopague) apresentou melhora significativa nas taxas de resposta plaquetária global comparado ao placebo (RR= 4,06; IC95% 2,93 - 5,63; valor de p< 0,00001) e ao tratamento padrão (RR= 1,81; IC95% 1,37 - 2,37; valor de p< 0,0001) , e maiores taxas de duração da resposta no número de plaquetas, com significância estatística, comparado ao placebo (RR= 14,16; IC95% 2,91 - 69,01; valor de p=0,001). Apesar desse aumento significativo na contagem de plaquetas, a RS demonstrou que não houve diferença significativa para incidência de eventos hemorrágicos importantes (classificados como graves, com risco de morte ou fatais) na PTI crônica quando comparado com placebo (RR= 0,48; IC95% 0,19 - 1,16; valor de p=0,10) ou tratamento padrão (RR= 0,49; IC95% 0,15 - 1,63; valor de p=0,24), resultado também encontrado no estudo de Kuter et. al. (2008) comparado com o placebo (RR= 0,50; IC95% 0,14 - 1,80). Nenhum dos estudos incluiu sobrevida global como desfecho, portanto, não foi possível avaliar se o romiplostim ajuda a prolongar a vida dos pacientes. Embora faltem estudos de longo prazo, a RS demonstrou que os agonistas do receptor de TPO são bem tolerados, apresentando o total de efeitos adversos semelhantes ao do grupo placebo (RR= 1,04; IC95% 0,95 - 1,15; valor de p=0,35). No que se refere ao total de eventos adversos graves, os 3 estudos não encontraram diferença significativa entre o romiplostim comparado ao placebo (RR= 0,12, IC 95% 0,01 - 1,00) (Bussel, 2006), (RR= 0,94, IC 95% 0,48 - 1,85) (Kuter, 2008) e (RR= 0,92; IC95% 0,61 - 1,38; valor de p= 0,68) (Zeng, 2011), entretanto a RS demonstrou uma redução significativa entre o romiplostim e o tratamento padrão (RR= 0,61; IC95% 0,40 - 0,92; valor de p=0,02). Não existe evidência suficiente para afirmar a eficácia do romiplostim na PTI crônica, sendo necessários mais estudos para explorar o papel desse medicamento no tratamento da PTI crônica de forma mais completa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante realizou avaliação de custo-utilidade, com modelo de Markov, com ciclo de 4 semanas, em um horizonte temporal de até o fim da vida, na perspectiva do SUS. Foram definidos os seguintes parâmetros: população de pacientes esplenectomizados, com PTI crônica, recebendo um tratamento a partir de segunda linha, com contagem de plaqueta (CP) < 20x109/L; possibilidade de 3 estados de saúde abrangentes (Plaquetas ≥ 50×109/L; Plaquetas < 50×109/L; Morto); comparação entre romiplostim e a terapia de regaste usada nos pacientes em observação e sem tratamento (imunoglobulina intravenosa - IVig); resposta ao tratamento (CP > 50x109/L); eficácia de cada tratamento (probabilidade de resposta inicial ao tratamento; tempo médio à resposta (CP > 50x109/L); tempo até a falha do tratamento (CP < 50x109/L durante 4 semanas consecutivas)); e desfechos primários (custos incrementais incorridos e os anos de vida ajustados por qualidade (QALYs) ganhos a partir da introdução do romiplostim). Os custos foram avaliados em Reais (R$) com base nos anos 2016 e 2017, extraídos do banco de dados SIGTAP do Ministério da Saúde (MS), lista de preço de medicamentos publicada pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos e parecer de especialistas locais. O custo do tratamento para cada intervenção incluiu: custos de compra dos medicamentos, administração de testes laboratoriais e monitoramento. Taxa de desconto de 5% para efetividade e custos. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ - 121.213,45 /QALY, mostrando que o tratamento da PTI com o romiplostim quando comparado com o grupo de pacientes em observação e sem tratamento é uma estratégia custo-efetiva (dominante). Foram realizadas análises de sensibilidade determinista e probabilística cujos resultados demonstraram que a RCEI foi robusta, visto que a estratégia de tratamento com o romiplostim continuou dominante, mesmo com a variação dos valores dos parâmetros utilizados no modelo. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi estimada considerando duas possibilidades de prevalência de PTI, uma de "baixa prevalência" e outra de "alta prevalência", e dois panoramas de difusão da tecnologia, um conservador e outro otimista, totalizando a possibilidade de 4 diferentes cenários. Como resultado, o demandante encontrou que, durante 5 anos, em todos os quatro cenários, a incorporação do romiplostim resultaria em economias de R$ 49.386.749 a R$ 196.521.197 no cenário de "alta prevalência" e de R$ 49.725.986 a R$ 79.164.764 no cenário de "baixa prevalência". Na análise de sensibilidade unilateral, a incorporação do romiplostim permaneceu resultando em economias, mesmo com a variação dos valores dos dois parâmetros direcionadores do modelo. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Há tecnologias em fase de desenvolvimento clínico para tratamento de púrpura trombocitopênica idiopática. Porém, essas novas tecnologias ainda não tiveram seu registro aprovado pela Anvisa para a indicação clínica pesquisada. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes em sua 65ª reunião ordinária, no dia 04 de abril de 2018, indicaram que o tema seja submetido à Consulta Pública com recomendação preliminar a não incorporação no SUS do romiplostim para PTI crônica e refratária em alto risco de sangramento. Considerou-se que apesar do aumento significativo na contagem de plaquetas, a evidência atualmente disponível não foi suficiente para afirmar que o romiplostim reduz significativamente a incidência de eventos hemorrágicos importantes, comparado ao placebo e ao tratamento padrão e que os estudos econômicos apresentaram fragilidades, sobretudo, devido ao comparador utilizado. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 7 contribuições técnico-científicas e 14 contribuições de experiência ou opinião, sendo que todas discordaram totalmente da recomendação preliminar da CONITEC. De maneira geral, as contribuições apresentarem oito artigos e alguns comentários acerca: do PCDT vigente, do desfecho avaliado e da população alvo, entretanto não acrescentaram e nem mudaram os aspectos anteriormente discutidos e apresentados no relatório inicial da CONITEC. Assim, a CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação preliminar. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC em 08/11/2018 deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do romiplostim para tratamento de púrpura trombocitopênica idiopática, ao SUS. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 393/2018. DECISÃO: Não incorporar o romiplostim para púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) crônica e refratária em alto risco de sangramento, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 69, publicada no DOU nº 238, seção 1, página 71, em 11 de dezembro de 2018.

Eltrombopague olamina no tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) / Eltrombopague olamine in treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

INTRODUÇÃO: A púrpura trombocitopênica idiopática crônica (PTI), atualmente denominada trombocitopenia imune primária (TIP), é uma doença autoimune adquirida, caracterizada pela presença isolada de trombocitopenia sem outra doença que cause esta alteração. A fisiopatologia envolve a destruição aumentada das plaquetas causada por autoanticorpos contra os antígenos das plaquetas e por linfócitos T citotóxicos, associada a uma produção prejudicada de plaquetas pela medula óssea. O tratamento é usualmente indicado para pacientes com contagens de plaquetas < 30 x 109 /L e para aqueles com contagens < 50 x 109 /L com risco de sangramento, com o objetivo de controlar precocemente os sintomas, diminuir o risco de sangramento e causar menos impacto na qualidade de vida. Existem diferentes modalidades de tratamento para a PTI. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da PTI do Ministério da Saúde (MS) de novembro de 2013 preconiza os seguintes tratamentos para esta doença: corticosteroides, imunoglobulina humana intravenosa, esplenectomia, ciclofosfamida, azatioprina, danazol e vincristina. Existem diferenças entre o tratamento de adultos e crianças e a escolha é feita de acordo com a gravidade da doença, obedecendo as linhas de tratamento. Entretanto, apesar das opções de tratamento já existentes, ainda há casos em que não são alcançadas respostas satisfatórias, na qual o eltrombopague olamina pode ser uma alternativa importante para controle da doença. TECNOLOGIA: Eltrombopague olamina (Revolade®). PERGUNTA: O uso do eltrombopague olamina é eficaz e seguro em pacientes com PTI crônica quando comparado ao placebo, corticosteroides, imunoglobulina humana intravenosa, imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, vincristina, danazol)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: a revisão/seleção da literatura identificou 1 revisão sistemática Cochrane (2011) com 6 ensaios clínicos randomizados (ECR) de agonistas do receptor da trombopoietina no tratamento da PTI; 1 revisão sistemática com metanálise (Wang, 2016) de 13 ECR dos agonistas da trombopoietina que incluía os 6 estudos da revisão Cochrane; 1 metanálise de 6 ECR do eltrombopague olamina no tratamento da PTI, todos incluídos na revisão de Wang; 1 ECR de fase III (Yang, 2017) do eltrombopague olamina no tratamento da PTI, não contemplado nas revisões sistemáticas/metanálises citadas. Apesar dos estudos serem coincidentes entre as 3 diferentes revisões e metanálises encontradas, as conclusões foram diferentes e, por isto, considerados neste parecer. O desfecho de sobrevida não foi incluído em nenhum estudo. Os desfechos primários ou importantes avaliados foram a melhora significativa dos eventos de sangramento, a resposta geral no número de plaquetas, a qualidade e duração da resposta, necessidade de terapia de resgate e efeitos adversos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi elaborado um modelo de impacto orçamentário para estimar os possíveis gastos decorrentes da incorporação do eltrombopague olamina no SUS. A população elegível foi estimada através da quantidade de pacientes que receberam tratamento pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e pelo quantitativo realizado do procedimento 03.03.02.006-7 ­ Tratamento de defeitos da coagulação, púrpura e outras afecções hemorrágicas. Os custos de tratamento foram calculados a partir dos preços dos medicamentos pagos pelo SUS e compras públicas realizadas nos últimos 6 meses. O cenário base apontou um impacto orçamentário de aproximadamente R$ 45 milhões no primeiro ano e de R$ 353 milhões ao longo dos 5 anos após a incorporação. A análise de sensibilidade apontou uma variação entre R$ 16 e R$ 78 milhões no primeiro ano e entre R$ 179 a R$ 560 milhões ao longo dos cinco anos após a incorporação. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL: O NICE da Inglaterra (1) incorporou o eltrombopague olamina e recomenda como opção para o tratamento de adultos com PTI pós esplenectomia e refratários ou com contraindicação para a esplenectomia e refratários ao tratamento padrão ativo e de resgate ou com doença grave e alto risco de sangramento com resgates frequentes e se o fabricante fornecer desconto acordado, até possa ser suspenso adequadamente. O SMC da Escócia (2) utiliza o eltrombopague olamina para uso restrito em adultos com PTI, esplenectomizados e refratários a outros medicamentos (ex. corticoides e imunoglobulinas) ou como segunda linha de tratamento para não-esplenectomizados, por contraindicação. Também para pacientes com PTI sintomática grave ou alto risco de sangramento e para pacientes de 1 a 17 anos com PTI grave ou alto risco de sangramentos refratários a outros medicamentos (ex. corticoides, imunoglobulinas). O PBS da Austrália (3) subsidia o eltrombopague olamina para pacientes adultos com PTI crônica grave que tenham realizado esplenectomia e que não tenham tido resposta satisfatória ou sejam intolerantes aos corticoides e imunoglobulinas e cujo único tratamento subsidiado pela PBS seja um agonista do receptor da trombopoietina. O CDEC do Canadá (4) não recomenda que o eltrombopague olamina seja financiado pelo governo para o tratamento da PTI. Justificam que os estudos comparativos não são de boa qualidade ou não avaliam os eventos de sangramento como desfecho mais importante e a análise econômica do fabricante sugere que ele não é custo efetivo. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Há tecnologias em fase de desenvolvimento clínico para tratamento de púrpura trombocitopênica idiopática. Porém, essas novas tecnologias ainda não tiveram seu registro aprovado pela Anvisa para a indicação clínica pesquisada. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes em sua 66ª reunião ordinária, no dia 09 de maio de 2018, indicaram que o tema seja submetido à Consulta Pública com recomendação preliminar a não incorporação no SUS do eltrombopague olamina para PTI crônica. Considerou-se que os argumentos apresentados apontam que ainda há incertezas quanto a eficácia do medicamento. Apesar das evidências científicas mostrarem que houve melhoras laboratoriais, não foi observado o mesmo impacto quanto as melhoras da condição clínica. Também foi questionado sobre o efeito quanto ao uso prolongado do medicamento, a sustentabilidade de resposta e o aumento dos efeitos adversos com o tempo, em especial por se tratar de pacientes crônicos. CONSULTA PÚBLICA: Na 69ª Reunião da CONITEC, após apreciação das contribuições da Consulta Pública nº 27/2018, o plenário entendeu serem necessárias informações adicionais sobre os critérios de inclusão dos pacientes a serem tratados com o eltrombopague e a necessidade de incluir na análise de impacto orçamentário, os custos referentes ao resgate com imunoglobulina humana intravenosa. Posteriormente, na 72ª Reunião da CONITEC, foi apresentado ao plenário um novo fluxograma de tratamento para PTI refratária, considerando a azatioprina ou ciclofosfamida como primeira opção de tratamento na doença refratária; o eltrombopague como segunda opção e; a vincristina e o danazol como opções para pacientes que não respondem às terapias anteriores. Diante disso, o novo cálculo de impacto orçamentário incremental para incorporação do eltrombopague olamina no SUS foi de, aproximadamente, R$ 39,5 milhões em 2019 e R$ 202 milhões nos cinco anos do horizonte temporal proposto (2019-2023). Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, considerando a nova estimativa de impacto orçamentário incremental e o novo fluxograma de tratamento para PTI refratária proposto, o plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 72ª reunião ordinária, no dia 08 de novembro de 2018, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação no SUS do eltrombopague olamina para tratamento da PTI refratária mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. DECISÃO: Incorporar o eltrombopague olamina no tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 72, publicada no DOU nº 238, seção 1, página 71, em 11 de dezembro de 2018.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune aguda / Human immunoglobulin for treatment of purple Acute immune thrombocytopenia

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud y de la Dirección Ejecutiva del Hospital Regional Lambayeque; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune (PTI) aguda o recientemente diagnosticada; I: tratamiento de primera línea con inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg); C: tratamiento de primera línea con corticosteroides o inmunoglobulina anti-D (Ig anti-D); O: incremento del recuento de plaquetas, falla al tratamiento, calidad de vida, eventos adversos y mortalidad. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la IVIg en el tratamiento de la PTI aguda. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas de América Latina. La calidad de la evidencia identificada se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de revisiones sistemáticas, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para la valoración del riesgo de sesgo de ensayos clínicos, y el instrumento AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó dos revisiones sistemáticas, seis ensayos clínicos aleatorizados, dos guías de práctica clínica, y una evaluación de tecnología sanitaria que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se hallaron evaluaciones económicas de países de América Latina. CONCLUSIONES: -En comparación con corticosteroides, IVIg produjo un mayor incremento en el recuento de plaquetas dentro de las 72 horas, aunque este efecto dejó de ser significativo entre los 4-7 días. La respuesta plaquetaria dentro de las primeras 72 horas fue similar entre IVIg y anti-D; -No se registraron diferencias en la evolución crónica entre los diferentes tratamientos evaluados; -La frecuencia de EA fue similar entre IVIg e Ig anti-D, y ligeramente superior para corticosteroides, siendo leves o moderados en los diferentes grupos de tratamiento; -Las dosis de IVIg <2 mg/kg produjeron similar eficacia terapéutica y menores eventos adversos, en comparación con las dosis superiores a 2 mg/kg; -La evidencia procedió principalmente de estudios en población pediátrica. La evidencia en adultos fue limitada y no permite evaluar la eficacia y seguridad en esta población; -La ETS incluida concluye que el impacto clínico del uso de IVIg es incierto, mientras no se disponga de un número mayor de ensayos clínicos aleatorizados adecuados; -Las dos GPC recomiendan el uso de corticosteroides como elección de primera línea, limitando el uso de IVIg a situaciones en las que se requiera de un incremento rápido de plaquetas; -Las RS incluidas presentaron un nivel de confianza críticamente bajo. Los ensayos clínicos tuvieron alto riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Las GPC incluidas mostraron un puntaje entre 66% y 67% en el rigor metodológico.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: purpura trombocitopénica idiopática / Scientific evaluation report on the available evidence: idiopathic thrombocytopenic purpura

INTRODUCCIÓN: La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), también conocida como autoinmune, es una enfermedad autoinmune, con diversas manifestaciones clínicas, entre ellas, baja en el conteo plaquetario y hemorragias. En pacientes pediátricos, aproximadamente un 80% de los casos, es muy posible que exista una recuperación antes del año. Mientras en aquellos pacientes que tienen la patología de forma crónica, el riesgo a estas hemorragias aumenta considerablemente con la edad. La principal patogénesis de esta enfermedad es la intolerancia inmunológica de las plaquetas auto-antígenos. Esta intolerancia autoinmune lleva a un aumento en la destrucción plaquetaria y una disminución en la producción de plaquetas, debido a los anticuerpos generados. Este informe evalúa inmunoglobulina para pacientes con Púrpura trombocitopénica idiopática. Actualmente estos pacientes no se encuentran con ningún tipo de cobertura financiera. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Inmunoglobulina, reproduce o sustituye las acciones realizadas por la inmunoglobulina Humana. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: No se identificó evidencia directa que evaluara el efecto de inmunoglobulina versus placebo en personas en crisis de púrpura trombocitopénico idiopático con sangrado, con riesgo vital o que necesiten una cirugía de urgencia. Sin embargo, se identificó 25 ensayos controlados que evaluaban el efecto del uso de inmunoglobulina versus corticoides en pacientes con púrpura trombocitopénico idiopático, cuyos resultados fueron sintetizados a modo de evidencia indirecta. De acuerdo a ésta, el uso de inmunoglobulina podría disminuir el sangrado o la mortalidad, pero se asocia a efectos adversos frecuentes. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: En general los pacientes diagnosticados con PTI, tanto adultos como niños, siguen un tratamiento inicial con corticoides o una dosis de inmunoglobulina hasta alcanzar los niveles plaquetarios necesario. Luego de se mantiene una dosis de corticoides de manera continua, hasta conseguir los niveles de plaquetas de forma estable. De no funcionar la primera línea de tratamiento, se debe evaluar la posibilidad de usar Inmunomoduladores, considerando el estado del paciente y otras posibles comorbilidades. La esplenectomía es una posibilidad de tratamiento, en aquellos pacientes que requieren un tratamiento crónico y no tienen buena respuesta con los medicamentos de primera línea, o no son candidatos para ser tratados con otros inmunomoduladores. La PTI no se encuentra cubierta en nuestro sistema de salud, ya sea por las Garantías explicitas en Salud (GES) u otra ley de cobertura. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se identificaron múltiples revisiones sistemáticas evaluando el rol de inmunoglobulina en el PTI, sin embargo, ninguna de ellas identificó ensayos respondiendo a la pregunta de interés de este informe, que corresponde a pacientes que presentan hemorragia aguda importante, o una cirugía con riesgo de sangrado, que requieren corrección de la trombocitopenia con urgencia (por ejemplo, antes de 24 horas). En ausencia de evidencia directa, se evaluó la evidencia de uso de inmunoglobulina en comparación con corticoides en el manejo del PTI en general (no en crisis de púrpura trombocitopénico idiopático con sangrado y riesgo vital), lo cual podría ofrecer alguna indicación del efecto esperado en la población de interés. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Eficacia y seguridad del uso de agentes trombopoyeticos (romiplostim y eltrombopag) en el tratamiento de púrpura trombocitopénica idiopática refractaria / Efficacy and safety of the use of thrombopoietic agents (romiplostim and eltrombopag) in the treatment of idiopathic refractory thrombocytopenic purpura

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen presenta la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de agentes trombopoyéticos (romiplostim y eltrombopag) en el tratamiento de púrpura \r\ntrombocitopénica idiopática. Aspectos Generales: La trombocitopenia inmune primaria o púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una condición autoinmune usualmente benigna caracterizada por el aumento de la destrucción plaquetaria y la sub-optima producción plaquetaria. Tecnología Sanitaria de Interés: Romiplostim y Eltrombopag: Romiplostim es una proteína sintética agonista del receptor de trombopoyetina. Al actuar como un imitador de la trombopoyetina, romiplostim estimula la diferenciación y proliferación de células de la médula ósea, las cuales son responsables de la producción de plaquetas. De esta manera, éste fármaco aumenta la producción plaquetaria y por lo tanto los recuentos de plaquetas. Eltrombopag es una molécula pequeña no-peptídica que activa el receptor de trombopoyetina al unirse a su dominio transmembrana. Dado su mecanismo de acción, eltrombopag, a diferencia de romiplostim, no compite con las trombopoyetinas circulantes por los sitios de unión. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de romiplostim y eltrombopag en el tratamiento de púrpura trombocitopénica idiopática en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the American Society of Hematology (ASH), Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de romiplostim y eltrombopag en el tratamiento de pacientes con PTI. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). Guías de práctica clínica: Se incluyeron recomendaciones de dos GPC, una de la American Society of Haematology del 2011, y una de los expertos españoles de la SEHH y la SEHOP del 2012. Ambas responden directamente a la pregunta de interés del presente dictamen. Evaluaciones de tecnología sanitaria: Se incluyeron dos ETS del National Institude for Health and Care Excellence. Estas ETS responden directamente a la pregunta de investigación del presente dictamen. Ensayos clínicos: Se incluyeron dos ECA donde se evaluó el uso de romiplostim y eltrompobag, de manera independiente, en el tratamiento de adultos con PTI crónica. CONCLUSIONES: Las GPC concuerdan en sus recomendaciones sobre el uso de agentes trombopoyéticos (romiplostim y eltrombopag) en el tratamiento de PTI crónica en pacientes que han mostrado refractariedad a los tratamiento de primera línea y en quienes la esplenectomía no ha funcionado o está contraindicada. Las ETS recomiendan tanto el uso de romiplostim como el de eltrombopag en pacientes adultos con PTI crónica en quienes la esplenectomía no ha surgido efecto o en quienes ésta está contraindicada, y que son refractarios a las terapias de primera línea. Sin embargo, ésta recomendación esta circunscrita a un descuento en el costo del tratamiento por parte de la empresa comercializadora. Los ECA muestran la eficacia y seguridad del el uso de romiplostim y eltrombopag, por separado, en el tratamiento de PTI crónica en pacientes refractarios a terapias de primera y segunda línea. Se observa un efecto positivo de ambos medicamentos sobre el conteo plaquetario, y un perfil de seguridad aceptable. En ausencia de una comparación head-to-head, no es posible concluir con certeza sobre la eficacia de eltrombopag vs romiplostim. Sin embargo, una apreciación cualitativa de los ECA que evalúan a dichos fármacos por separado sugiere que estos muestran similar beneficio y perfil de seguridad, lo cual concuerda con la opinión de expertos. Frente a un beneficio similar por parte de ambos fármacos, los costos de los mismos toman relevancia en la toma de decisión de su empleo en un sistema de prestación de servicios de salud como EsSalud. Así, el tratamiento mensual con romiplostim tiene un costo aproximado de S/.12, 000, mientras que el costo del tratamiento mensual con eltrombopag puede variar entre S1.4,404.9 - 8,809.8, dependiendo de la dosis. Con lo que se establece que el costo de eltrombopag es menor al de romiplostim para lograr un mismo beneficio por paciente en cuanto a conteo plaquetario. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, aprueba el uso de eltrombopag para el manejo de púrpura trombocitopénica idiopática como tercera línea, según lo establecido en el Anexo 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años.

Seguridad y eficacia del uso de eltrombopag en púrpura trombocitopénica inmune primaria que ha fracasado a la primera línea de tratamiento / Safety and efficacy of the use of eltrombopag in primary immune thrombocytopenic purpura that has failed to the first line of treatment

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación de Eltrombopag en pacientes con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune primaria que han fracasado a la primera línea de tratamiento. Aspectos Generales: La púrpura trombocitopénica inmune primaria o púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una condición autoinmune usualmente benigna y de curso autolimitado caracterizada por el aumento de la destrucción plaquetaria y la sub-optima producción plaquetaria. Está definida como la presencia de plaquetas disminuidas, médula ósea normal y ausencia de otras causas de trombocitopenia. Tecnología Sanitaria de Interés: Eltrombopag: Eltrombopag (ETP), Revolade o Promacta (GlaxoSmithKline Inc), es un agente hematopoyético que actúa como agonista no peptídico del receptor de la trombopoyetina. Interacciona con el dominio transmembrana e induce a la proliferación y diferenciación de los megacariocitos produciendo, a consecuencia de ello, un incremento en el recuento plaquetario. Este medicamento se indica para el tratamiento de PTI. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ETP para el tratamiento de pacientes con PTI con fracaso a tratamiento de primera línea en las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, DARE y TRIPDATABASE. Se hizo una búsqueda adicional en www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos clínicos aún en elaboración o que no hayan sido publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales hematológicas y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica que sustente el uso ETP para el tratamiento de pacientes con PTI con fracaso a tratamiento de primera línea según la pregunta PICO establecida. Para el presente documento se seleccionó el siguiente cuerpo de evidencia que es resumido a continuación: Guías Clínicas: Se identificaron dos GPC (una de Estados Unidos, una de España). Evaluaciones de tecnología sanitaria: Dos ETS (Reino Unido y Canadá). Revisiones sistemáticas: \r\nNo se identificaron RS de ECAs específicamente para ETP que responder nuestra pregunta PICO. Sin embargo se seleccionó una RS indirecta de ECAs que compara ETP con otro agonista del receptor de la trombopoyetina (romiplostim). Ensayos clínicos: Se identificador tres ECAs. Ensayos Clínicos registrados: \r\nSe encontró un ECA registrados uno contando con resultados preliminares. CONCLUSIONES: La púrpura trombocitopénica inmune primaria o púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una condición autoinmune usualmente benigna y de curso auto-limitado caracterizada por el aumento de la destrucción plaquetaria y la sub-optima producción plaquetaria. Eltrombopag una droga que actúa como agonista no peptídico del receptor de la trombopoyetina por lo que se le considera de la familia de los agonistas de receptores de la trombopoyetina. Interacciona con el dominio transmembrana e induce a la proliferación y diferenciación de los megacariocitos produciendo un incremento en el recuento plaquetario. Las guías de práctica clínica recomiendan eltrombopag en indicaciones seleccionadas incluido el tratamiento después de un fracaso terapéutico de primera línea. Sin embargo no especifican una recomendación por sobre otra de las alternativas de tratamiento. En general, las recomendaciones sitúan a eltrombopag como una alternativa de tratamiento de segunda línea en pacientes con PTI, sin presentar una evidencia comparativa robusta con otras alternativas. Otras opciones de tratamiento generalmente mencionadas son esplenectomía, danazol (el cual se encuentra incluido en el Petitorio Farmacológico de Essalud) y rituximab. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias son discordantes con respecto a su recomendación. La ETS que lo recomienda lo hace basado en un estudio de costo-efectividad y preferencias de pacientes con un descuento acordado con el fabricante. Mientras que la otra no la recomienda en ninguna indicación. Los ensayos clínicos que demuestran la seguridad y eficacia de eltrombopag en PTI en comparación al placebo son de buena calidad metodológica aunque con una muestra pequeña para ciertos subgrupos y evidentes conflictos de intereses \r\nde los autores. No existen estudios comparativos de eltrombopag con otros medicamentos o procedimiento para el manejo de pacientes con diagnóstico de PTI y falla de tratamiento de primera línea. Así, al momento, la evidencia clínica que apoya el uso de eltrombopag en púrpura trombocitopénica inmune primaria que ha fracasado a la primera línea de tratamiento es limitada, lo que se traduce en recomendaciones no consistentes en las guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnología existentes. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- 'ETS' no autoriza el uso de eltrombopag en pacientes con púrpura trombocitopénica inmune primaria que ha fracasado a la primera línea de tratamiento.